有规可循，有据可依：详述胆道恶性肿瘤的规范化诊疗流程

依据肿瘤发生的解剖部位，胆道恶性肿瘤（BTC）可细分为胆管癌（涵盖肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌）与胆囊癌两类。以往，临床学界对于BTC的规范化诊疗模式存在诸多争议。然而，近年来随着新型治疗手段的层出不穷、治疗理念的更新换代，以及国内外权威指南共识的相继出台，BTC的诊疗模式已逐步从非专科化转向专科化，并从单一学科治疗迈向多学科团队协作（MDT）治疗。推动BTC全程规范化诊疗模式的形成，已成为不可阻挡的发展趋势。

BTC规范化诊疗的首要步骤：实施全程化管理

BTC的规范化诊疗绝非孤立进行，而是需要涵盖筛查、诊断、治疗及随访等各个环节的全方位管理。其核心在于对外科手术可切除性的评估，并据此制定后续的管理方案。在全程化管理中，应引入MDT模式，即组织肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入治疗科、营养科等多学科专家共同参与，根据患者的具体情况，共同制定并动态调整个体化的治疗方案。《胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识（2023）》中明确推荐了BTC的全程化管理路径，为临床实践提供了有力指导。

BTC规范化诊疗的第二步：精准筛查与确切诊断

BTC的起病较为隐匿，早期症状往往缺乏特异性，如腹痛、食欲不振、疲乏等，因此多数患者在诊断时已处于晚期。针对高危人群进行筛查，是提高胆道肿瘤生存率的关键所在。常用的筛查手段包括超声检查、CA19‑9、癌胚抗原（CEA）等血清肿瘤标志物的检测。胆囊癌（GBC）的危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉（特别是单发且有症状的息肉>1cm）、慢性胆囊炎、肥胖、糖尿病等；而胆管癌（CC）的危险因素则涵盖原发性硬化性胆管炎（PSC）、肝硬化、肝吸虫、肥胖、Lynch综合征、慢性乙/丙型病毒性肝炎、胆石症、胆管形态异常以及炎症性肠病等。中国《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》明确指出，即便对于胆囊良性疾病患者，若存在胆囊癌的危险因素，也建议进行胆囊切除术以预防癌变。

胆道肿瘤的精确诊断需综合实验室、影像学、病理学及可切除性等多方面的检查评估。实验室检查包括血常规、肝功能、凝血功能等，尤其需关注肿瘤标志物的水平变化。影像学检查则涵盖常规腹部增强CT、MRI增强扫描、磁共振胰胆管成像（MRCP）、术前PET‑CT、超声内镜（EUS）、经皮经肝胆管造影（PTC）及内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）等。对于影像学证据明确且可行根治性手术的患者，术前无需过分追求明确的病理学诊断。而对于拟行非手术肿瘤治疗的患者，则应根据具体情况采取适当的技术手段获取病理学诊断结果。由于根治性切除是目前唯一可能治愈胆道恶性肿瘤的方法，因此需依据影像学检查结果，全面评估大血管侵犯、胆管侵犯、淋巴结转移、肝脏实质受侵范围、邻近器官受累程度以及有无远处转移病灶等情况，从而判断病灶的可切除性。对于拟行肝切除的BTC患者，术前还需进行肝脏储备功能的测定，如Child-Pugh评分、吲哚菁绿15min潴留率检测等。此外，梗阻性黄疸作为BTC常见的病理生理状态，需结合患者的病史、实验室及影像学检查结果，明确黄疸的程度、原因及梗阻部位，为后续治疗方案的制定提供重要参考。

BTC规范化诊疗的第三步：依据患者特征实施个体化治疗

对于可切除的BTC患者，手术切除仍是首选的治疗方法。具体的切除方案应根据肿瘤类型、术前评估结果、TNM分期以及术中探查情况来确定，力求实现根治性切除。基于BILCAP研究和ASCOT研究的阳性结果，BTC患者在切除手术后应尽早接受卡培他滨或替吉奥辅助治疗，疗程通常为6~8个周期，以降低复发风险并改善患者预后。虽然术后常规辅助放疗尚缺乏确凿证据支持，但对于T2期及以上的胆道恶性肿瘤根治性切除术后、R1切除或淋巴结阳性患者，联合氟尿嘧啶或卡培他滨的放化疗可能带来生存获益。

对于局部进展期的BTC患者，若MDT评估认为直接手术难以带来生存获益，可在获取病理学诊断结果后开展术前新辅助治疗，并定期评估治疗效果，以决定是否实施根治性手术。目前术前新辅助治疗尚无标准推荐方案，各医疗机构可结合自身情况选择性开展临床研究。新辅助治疗后的手术时机需根据药物类型来确定，例如细胞毒性化疗药物停药后46周为最佳手术时间窗；而抗血管生成类靶向药物则一般需在术前停药46周以确保手术安全。

对于不可切除的BTC患者，应首先考虑进行全身性系统治疗。MDT应参考相关指南或根据各医疗机构开展的临床试验，为患者制定个体化的精准治疗方案。系统治疗方案的选择多样：ABC-02研究奠定了吉西他滨联合顺铂方案（GC方案）在系统治疗中的基础地位；而近年来TOPAZ-1研究和KEYNOTE-966研究则提供了免疫治疗（如度伐利尤单抗、帕博利珠单抗）联合GC方案作为一线治疗的新选择。在一线化疗失败或肿瘤进展的情况下，目前普遍建议将FOLFOX方案（亚叶酸钙+氟尿嘧啶+奥沙利铂）作为晚期胆道恶性肿瘤的二线标准化疗方案。同时，基于分子分型的靶向药物也可作为具有相关生物标志物表达患者的治疗选择。对于无法耐受系统治疗或系统治疗效果不佳的不可切除BTC患者，局部区域性治疗可作为备选方案，如放疗、热消融、光动力治疗以及经血管介入治疗（如经肝动脉化疗栓塞、肝动脉灌注化疗、90钇微球肝动脉放射栓塞）等。此外，以重建胆汁引流为核心的支持治疗也有助于改善患者的生活质量并延长生存期。

BTC规范化诊疗的第四步：实施定期且积极的随访

BTC的随访工作同样至关重要，主要分为两种情况。其一是针对早期根治术后患者的随访。根据CSCO指南的建议，随访频率可随着术后时间的延长而逐渐降低。例如，术后2年内应每3个月随访一次；术后2~5年则每6个月随访一次；而5年后则可每年随访一次。随访内容应包括临床检查、血液检测（如血常规、血生化、肿瘤指标CEA、CA19-9）以及胸腹盆CT或胸部CT、腹部MR扫描等。对于术前CEA和CA19-9升高的患者，若实验室检查发现这两项指标或其中一项升高，应及时安排临床检查以排除复发可能。

其二是针对晚期或不可切除患者在接受姑息性治疗后的随访。对于这类患者，指南建议在接受全身或局部治疗期间，按照评价疗效的要求或根据并发症情况，每8~12周进行一次随访。随访内容同样包括CA19-9和CEA的检测以及胸腹盆CT或胸部CT、腹部MR扫描等影像学检查，以全面评估患者的病情变化并及时调整治疗方案。